- 背景 -

黎巴嫩曾经以其丰富的文化和坚韧的社会而闻名，但近四年来，它一直在应对一场前所未有的危机，这场危机影响到了生活的各个方面，包括医疗保健。政治不稳定、经济和金融萧条、COVID-19大流行和贝鲁特港爆炸是引发危机的主要因素。经济不稳定给公共卫生保健带来的负担转化为黎巴嫩政府限制中央银行的美元兑换以及卫生部颁布法令来监管药品进口和供应。这些法令，加上经济危机的影响，对药品供应造成严重影响，导致基本药物短缺。此外，许多医疗保健服务已经变得难以负担。这种情况表明，慢性病患者是一个弱势群体，尤其是高血压（HTN）和糖尿病（DM）患者。黎巴嫩高血压患病率从2005年的23.1%上升至2018年的31.2%，该国糖尿病总体患病率约为11%。

文献中已广泛探讨了经济不稳定与医疗保健结果之间的联系。 Phuong 等人的综合分析。强调药物短缺如何影响患者的负担能力、死亡率、滥用、药物不良反应和住院治疗的变化。此外，作者强调了这对患者的生活质量、压力和挫折感的深远影响。其他研究深入探讨了经济衰退和医疗保健服务中断之间的复杂动态，包括医务人员裁员、医院部门关闭、医疗用品短缺和医疗保健人员移民。总之，越来越多的文献强调需要对经济混乱后管理慢性病的个人所面临的具体挑战进行有针对性的调查。

在黎巴嫩，医疗保健系统与当前的经济状况错综复杂地交织在一起，了解其对糖尿病和高血压患者的影响是做出明智决策和有针对性干预的关键一步。这项探索性研究旨在考察生活方式、获取药物的途径（是否可以获得所需的处方药、获取药物的渠道是什么，如私藏药品、请海外亲戚购买、寻找替代药物）、在本世纪最严重的经济危机之一期间，黎巴嫩糖尿病和高血压患者样本所面临的寻求健康行为、压力水平和特定的医疗保健相关挑战，为这一新兴主题做出贡献。

- 方法 -

研究设计

我们进行了一项探索性横断面研究，采用滚雪球法招募了 156 名成年人。参与者是在 2021 年 12 月至 2022 年 3 月以及 2022 年 8 月至 11 月期间通过匿名在线调查从黎巴嫩普通民众中招募的。在线调查是使用 Google Forms 平台创建的，并通过 Facebook 等社交媒体渠道分发。在开始问卷之前提供信息介绍，明确说明研究目的并强调参与者的基本标准。该调查仅向同意该研究并报告诊断患有糖尿病和高血压的 18 岁以上黎巴嫩人开放。

疾病和高血压的诊断。

问卷调查

在线自填问卷共有 81 个问题。前八个问题针对受访者的社会人口特征，包括他们是否拥有任何类型的健康保险。接下来的问题集中在糖尿病（12 个问题）和高血压（13 个问题）、评估疾病史、其他合并症的存在、处方药物以及经济危机如何影响他们获得药物的情况。接下来的 19 个问题重点关注受访者的健康行为和生活方式，包括糖和盐的摄入量、饮酒、吸烟和运动习惯。此外，还收集了有关获得医疗保健的情况以及他们对健康的看法的信息，特别是关于在未咨询医生的情况下改变/停止药物的临床后果以及他们无法与医生进行后续互动的信息。问卷的第三部分评估了受访者的心理健康状况。我们询问了导致压力的因素，并使用经过验证的 21 项抑郁、焦虑和压力量表 (DASS-21) 问卷从不同维度评估了压力。

- 结果 -

人口统计特征

共有 156 名曾被诊断患有高血压和糖尿病的黎巴嫩受访者同意参加这项研究，平均年龄为 49.82±17.77 岁。其中，女性80人（51.6%），男性75人（48.4%）。大多数参与者来自黎巴嫩山（46.8%），已婚（59%），并拥有高中学历（39.2%）。只有约一半的参与者有工作（49.0%），约三分之二的参与者（67.9%）通过政府保险（28.2%）或私人保险（39.7%）拥有健康保险，32.1%的人自付费用。 42.4% 的参与者目前吸烟，每天饮酒的人不到 5%，大约三分之一的参与者 (31.6%) 报告有规律的体力活动。调查人群平均糖摄入量为2.65±0.90，盐摄入量为2.56±0.97。大约四分之三的参与者（74.1%）表示有一名初级医生作为他们的医疗服务提供者并定期监测他们的健康状况。大多数受访者（67.1%）每年安排一次或两次随访，14.6%每1至3个月去看一次医生。此外，31.6% 的参与者表示在经济危机期间无法见到他们的主治医生。造成这一变化的原因主要是医疗咨询费用（66% 的参与者），其次是主治医生的移民（32%）、交通/获得医疗保健的挑战（22%）以及从私人医疗保健服务向公共医疗保健服务转变的转变(4.0%)。大多数参与者（84.2%）对黎巴嫩当前的医疗保健体系表示不满。

黎巴嫩经济危机期间糖尿病和高血压患者的药物获取和医疗保健知识

我们的研究样本包括 77 名糖尿病患者和 111 名高血压患者。此外，44.2%的糖尿病患者和64%的高血压患者患有其他合并症。一些参与者（19%）报告患有糖尿病和高血压。

参与者中糖尿病的发病时间主要发生在最近5年（39%的参与者），其次是5至10年（33.8%），10年以上的占27.2%。大多数糖尿病患者 (63.6%) 表示在经济危机期间每天或每周监测血糖水平，而 36.4% 的人每月检查一次血糖或从未测量过血糖。此外，大多数受访者（97.4%）正在服用一种或多种处方抗高血糖药物。 15.6% 的糖尿病患者表示，在经济危机期间，抗高血糖药物的供应有限，而其余参与者至少可以获得一种药物。近一半的糖尿病患者（49.4%）难以负担药物费用。在这种情况下，超过一半（53.2%）的参与者不得不在没有监督的情况下做出医疗决定，包括改变药物、剂量，甚至停止用药。大多数人在找不到处方药时都会服用非处方药。大约四分之三的糖尿病患者认为这些未经监督的医疗决策会对健康产生负面影响（72.7%）。

在被诊断患有高血压的参与者中，超过 50% 的人每天或每周监测血压。在数据收集时，只有 15.9% 的参与者表现出不受控制的读数 (>140/90 mmHg)。大多数参与者（99.1%）服用一种或多种处方抗高血压药物。高血压患者通常可以获得大多数处方药，但 13.5% 的患者难以获得抗高血压药物。报告称，58.6% 的高血压患者将处方药的费用视为限制因素。此外，41.4% 的参与者在未寻求医疗建议的情况下修改、减少剂量或停止服用处方药物。大多数人在找不到处方药时会服用非处方药。此外，很大一部分人（76.6%）认为他们的决定会产生潜在的副作用。

面对经济危机，药店仍然是参与者的主要药物提供者（DM：48.1％；HTN：50.5％）。从黎巴嫩境外采购药品，例如通过亲戚（DM：42.9％；HTN：40.5％）或外国供应商（DM：18.2％；HTN：21.6％）也是参与者经常使用的方法。其他药品获取方式包括非政府组织（DM：18.2%；HTN：22.5%）。此外，一些参与者依赖储存的药物（DM：26.0％；HTN：26.1％），而其他参与者则转向替代药物（DM：11.7％；HTN：9.9％）。

特别是在药品短缺和无法获得医疗保健的情况下，所有参与者对自身健康认知的平均得分 (SD) 分别为 3.83 (1.15)、3.48 (1.2) 和 3.99 (1.15)。 52% 的参与者认为药品短缺可能导致住院，22% 认为不太可能，26% 持中立态度。此外，30.4%的参与者认为药品短缺会导致死亡，25.9%不同意这一说法，36.1%不知道。此外，74.1%的受访者认为未经咨询医生而改变用药剂量会严重影响健康，12%的受访者不同意，29%的受访者持中立态度。方式。

图1. 患者自我健康报告（Q1：如果您在未咨询医生的情况下停止服药，您的健康会受到多大影响？ Q2：如果您不定期进行健康检查，您的健康会受到怎样的影响？ Q3：如果需要时无法住院，会对您的健康造成多大影响？

表 1. 黎巴嫩糖尿病和高血压患者获得药物和健康知识的情况

黎巴嫩经济危机期间糖尿病和高血压患者的心理健康评估

参与者报告的压力水平平均得分 (SD) 为 5.03 (1.45)，其中糖尿病和高血压患者的压力得分分别为 5.14 (1.4) 和 4.92 (1.6)。参与者将压力归因于经济危机（96.8%）、药品短缺（91.8%）、国家政治不稳定（90.5%）、8月4日贝鲁特港口爆炸（81.0%）和COVID-19全球大流行（81%）缺乏获得医疗保健的机会（74.1%）。所有科目的 DASS-21 评分 (SD) 均为 38.7 分 (35.8 分)。

表 2. 患者抑郁、焦虑、压力和总体 DASS 评分的平均差异

总体而言，患有糖尿病、高血压或两者兼而有之的患者的焦虑、抑郁和压力水平逐渐增加。换句话说，在这三个维度中，压力在所有群体和所有维度中得分最高。患有糖尿病和高血压的参与者在焦虑、抑郁和压力方面的平均得分高于患有任何一种疾病的参与者，但差异并不显着。此外，患有两种疾病的患者的平均（SD）评分分别为52.4（43.7），而患有糖尿病或高血压的患者的平均（SD）评分分别为34.7（30.6）和36.0（34.5）。当比较患有两种疾病的患者与患有糖尿病或高血压的个体的平均（SD）分数时，除了压力水平之外，将患有两种疾病的患者的DASS-21总分与仅患有糖尿病的患者进行比较。所有亚组的差异均具有统计学意义。

图 2 进一步说明了所有参与者以及患有 DM、HTN 或两者的参与者在抑郁、焦虑和压力严重程度方面的差异。患有这两种疾病的参与者抑郁症（图 2A）、焦虑症（图 2B）和压力水平（图 2C）的发生率较高。

图 2. 所有参与者的抑郁、焦虑和压力严重程度（按疾病分层）

- 讨论 -

本研究探讨了经济危机如何影响先前被诊断患有糖尿病、高血压或两者兼而有之的黎巴嫩受访者的医疗保健。该国货币贬值导致药品价格飙升、药品短缺以及负担得起的医疗保健服务中断。在这些挑战中，患有糖尿病和高血压的参与者报告了充分坚持治疗方案的障碍、高压力水平以及对当前黎巴嫩医疗保健系统的不满。

与其他偏远地区相比，黎巴嫩山和首都贝鲁特在我们的研究样本中的代表性更高，这可能表明社会经济条件、基础设施和医疗保健机会的区域差异可能会对健康结果产生影响。经济危机的影响在农村地区更为明显，那里的人们收入较低，获得医疗保健的机会也较少。在克里特岛农村地区进行的一项研究表明，面对高昂的费用，大多数患者在没有咨询医生的情况下降低了药物剂量。对于慢性病患者尤其如此。此外，研究样本显示，已婚参与者和拥有本科/研究生学位的受访者的患病率很高。婚姻状况和教育程度已被证明与临床结果的改善相关。已婚人士可以获得对其健康产生积极影响的资源和社会支持。教育水平可能对健康素养、寻求健康行为和健康知识产生影响。

参与者报告的各种工作状况和收入水平反映了该国的经济不平等。只有 34% 的参与者报告收入超过 300 万英镑，32.1% 的人没有健康保险。经济困难使患者难以支付医疗费用和处方药费用，导致临床结果恶化并加剧医疗保健不平等。这种关联已被不同的研究引用，其中较低的收入水平和失业率与较差的健康状况和较少的医疗保健机会有关。黎巴嫩的经济状况不仅影响药品的成本和供应，还导致患者不坚持治疗、咨询费用增加以及许多医生移居国外。这些挑战导致很大一部分患有糖尿病和高血压的黎巴嫩受访者更换初级保健医生或从私立机构转到公立机构，这可能导致护理分散并危及治疗的连续性。总体而言，大多数参与者对黎巴嫩当前的医疗保健系统不满意。

黎巴嫩85%以上的药品依赖进口。由于经济危机造成药品供应链中断，糖尿病和高血压患者只能获得少数当地生产的药品。这导致糖尿病和高血压药物的稀缺，从而影响患者治疗的连续性。为了减轻药品短缺造成的负担，黎巴嫩卫生部颁布了多项关于药品进口和定价的法令。受此影响，药品价格至少上涨了4至6倍。这些法令的有效性仍然值得怀疑，特别是在抗糖尿病和抗高血压药物持续短缺的情况下。因此，黎巴嫩患者根据各自不同的理性，采取多种应对机制来应对经济困难时期获取药物的挑战。很大一部分患有糖尿病和高血压的参与者（约 50%）表示难以获得至少一种药物；大多数患者报告在没有转诊寻求医疗建议的情况下改变了药物治疗。这反过来又迫使一些患者停止服药，因为他们负担不起药物或医疗咨询来解决问题，甚至因为他们不相信停止服药会对健康产生不利影响。其他人则减少剂量或改变治疗方案，以使一盒药物的使用寿命更长，从而延长购买另一盒药物的时间。一部分患者寻求替代药物或非处方药物（通常是那些可用且较便宜的药物）。尽管意识到这种做法对其健康结果的副作用，大多数患者（约 70%）仍采取这些适应性策略。越来越多的文献强调了经济衰退期间医疗保健系统的脆弱性，并阐明了其对慢性病患者管理的影响。

在糖尿病和高血压患者中，药物依从性与减少并发症和死亡率之间的关系已得到充分证实。在黎巴嫩，据报道，由于门诊和住院心血管药物短缺，心力衰竭、心肌梗塞和不稳定心律失常的发病率增加。虽然黎巴嫩药店仍然是药品的主要来源，但在经济危机的重压下，很大一部分参与者采取了适应性策略来获得处方药，例如转向非政府组织、从国外网上购买、亲自进口药品、寻求替代疗法并依靠居住在国外的亲戚。很大一部分人口拥有药品储备。这种做法进一步加剧了药品短缺和药房缺货的情况。换句话说，人们以较低的价格购买了过量的药物，并储存起来，以应对价格上涨和药物短缺的情况。综上所述，上述结果与早期在资源有限的环境中进行的研究一致，并强调需要采取各种策略来确保困难条件下药物的可及性和可负担性。然而，许多担忧尚未得到解决。主要问题是这些替代来源是否有助于维持适当的治疗依从性。另一个问题是这种替代方法的长期可持续性，特别是在经济形势不能很快稳定下来的情况下。因此，该领域需要进一步的研究。

尽管黎巴嫩面临经济挑战，但超过一半的参与者仍然能够监测自己的血糖和血压。这让人松了一口气，因为疾病监测是健康管理的基石。家庭血糖监测与改善血糖控制和减少糖尿病的长期并发症有关。在黎巴嫩的背景下讨论这些具体方面可以让我们更细致地了解经济危机如何独特地影响糖尿病和高血压患者的就医行为和获得药物的机会。经济衰退对弱势群体的影响尤为严重，加剧了健康不平等。

文献中已经讨论了不良生活方式因素，尤其是在大流行期间。我们的结果显示，吸烟者的患病率较高，运动者的患病率较低。我们的研究通过揭示糖尿病、高血压患者的心理健康状况，呈现出一定的人文关怀精神。受访者表示压力水平相对较高，主要是由于黎巴嫩的经济危机、药品短缺、该国政治不稳定、8 月 4 日贝鲁特港口爆炸、COVID-19 大流行以及缺乏医疗保健。所有参与者都报告说，这段充满挑战的时期导致了非常严重的焦虑、抑郁和压力。糖尿病和高血压患者的抑郁、焦虑和压力水平较高。此外，与单独患有糖尿病或高血压的患者相比，同时患有糖尿病和高血压的患者报告严重或非常严重的抑郁、焦虑和压力的发生率更高。此外，尽管压力得分较高，但与抑郁或压力相比，表现出焦虑的患者比例更高。这可以用黎巴嫩人民所经历的许多焦虑因素来解释，例如不稳定、在混乱的环境中对未知的恐惧、改善局势的时间表不明确、无法预测未来以及可能发生突然的灾难性事件。事件再次发生（例如贝鲁特爆炸）、无法前往医院（因为医院被爆炸摧毁）、缺乏医生和药品短缺等。重要的是，很大一部分人认为，如果停止，他们的健康可能会受到影响服用药物或未定期检查或入院。这也可能与焦虑结果一致，突显了参与者在缺乏护理和药物短缺的情况下对其健康影响的看法。总体而言，我们的研究结果与其他研究一致，这些研究报告药物短缺对患者产生负面的精神和心理后果，包括抑郁、愤怒、感觉自己及其照顾者有负担、恐慌、过度思考、自杀念头和焦虑状态。

这项研究有一些局限性和优点。首先，这项研究的样本量并不能代表整个黎巴嫩人口。然而，我们对一小群黎巴嫩糖尿病和高血压患者的探索性发现仍然提供了一份全面、相关的报告，反映了脆弱人群在黎巴嫩经济动荡的关键时刻所面临的健康挑战。此外，这是第一项深入研究医疗保健服务不足领域的研究，特别研究黎巴嫩的经济衰退如何严重影响糖尿病和高血压患者获得药物。由于国家面临前所未有的挑战，迫切需要了解和解决经济困难与医疗保健结果之间错综复杂的相互作用。该调查是通过滚雪球法招募的，可能无法反映黎巴嫩糖尿病和高血压患者的总体情况。此外，通过社交媒体分发的在线调查问卷可能仅限于能够访问互联网的人。然而，利用在线调查和滚雪球的方法，可以在短时间内、用有限的资源收集困难时期的数据，并可以接触到在前所未有的多重危机时期难以亲自接触到的弱势群体。我们重点了解糖尿病和高血压患者的求医行为，并使用描述性方法全面概述黎巴嫩的健康状况和药物供应情况。因此，我们的发现应被视为探索性的，因为它们并不是为了确定或验证因果关系而设计的。此外，这种探索性/描述性方法强调了经济危机对健康结果的影响，有助于确定未来研究中探索的相关主题，并针对黎巴嫩措施面临的独特挑战提出基于证据的政策和干预措施。最后，这项研究基于一项调查，其中参与者的自我报告数据依赖于受访者的记忆和回忆。后者受时间、环境、情绪、动机和社会规范等多种因素的影响。

- 综上所述 -

这项探索性研究不仅有助于更广泛地讨论经济危机对医疗保健结果的影响，而且还呼吁针对黎巴嫩面临的独特挑战制定基于证据的政策和干预措施。通过将现有文献的见解与黎巴嫩具体情况的细微差别相结合，本研究旨在阐明在一个经济不稳定和医疗脆弱性交汇的国家，糖尿病和高血压患者获得治疗的复杂性。混乱的环境、不稳定的政治局势和各国货币贬值仍未得到解决，可能对慢性病患者的健康和医疗结果产生进一步的不利影响。众所周知，不遵循医疗建议会导致血压失控，从而导致心肌梗塞、中风和心力衰竭等并发症。同样，不受控制的糖尿病会增加相关并发症的风险。未来的研究应考虑药物短缺对糖尿病和高血压患者临床结果的影响。

翻译：于航